介護保険様式一覧
介護サービス関連様式
介護認定を受けたいとき
要介護認定申請書（新規） (Wordファイル: 46.0KB)
要介護認定申請書（新規） (PDFファイル: 111.7KB)
要介護認定申請書（区分変更） (Wordファイル: 47.5KB)
要介護認定申請書（区分変更） (PDFファイル: 115.2KB)
要介護認定申請書（更新） (Wordファイル: 50.5KB)
要介護認定申請書（更新） (PDFファイル: 158.1KB)
介護保険証を失くしたとき
被保険者証再交付申請書 (Wordファイル: 35.5KB)
介護施設への入所や短期入所サービスを利用するとき
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 120.9KB)
負担限度額認定証・負担割合証を失くしたとき
受給関係証再交付申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
介護施設への入退所をしたとき
要介護認定の資料が必要なとき
ケアマネージャーが決定したとき
居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (Wordファイル: 56.0KB)
総合事業にかかるサービスコード表
総合事業ののサービスコードについては、こちらのページをご覧ください。
過誤返戻の手続き
介護給付費同月過誤返戻依頼書 (Wordファイル: 35.0KB)
介護給付費明細書過誤返戻依頼書 (Wordファイル: 37.0KB)
福祉用具購入の手続き
福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 44.0KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について (Excelファイル: 41.0KB)
医師からの聞き取りにより作成した記録 (Excelファイル: 31.0KB)
在宅老人日常生活用具給付の手続き
多気町にお住まいで紙オムツ等が常時必要な下記の高齢者を対象に紙オムツ購入券を支給します。支給を希望する場合は、健康福祉課へ申請書を提出してください。
- 多気町に住んでいる人
- 要介護度が要介護4、5の方、または認知症高齢者の日常生活自立度が3a以上の方
- オムツを必要とする方が、施設等（有料老人ホーム等を含む）に入所等していないこと、または病院へ入院していないこと
日常生活用具（紙オムツ）給付申請書 (PDFファイル: 95.8KB)
住宅改修の手続き
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 介護保険係
電話: 0598-38-1114 ファックス: 0598-38-1140
更新日：2022年10月28日