総合事業指定申請等様式一覧
多気町が保険者となる要支援者及び事業対象者を受け入れる事業所については、多気町の総合事業の指定を受ける必要があります。また、サービス利用者に多気町以外の被保険者がいる場合には、多気町以外の保険者に対しても指定申請の手続きを行う必要があります。
多気町から総合事業の指定を受ける場合などは、チェックリストに従い必要な様式を入手していただき、多気町健康福祉課介護保険係に提出してください。
なお、多気町では原則として、厚生労働大臣が定める様式を使用することとしています。これらの様式は、厚生労働省のホームページからもダウンロードしていただけます。
厚生労働大臣が定める様式
指定申請書
認定更新申請書
付表第三号（訪問型用、通所型用）
指定申請書、指定更新申請書を提出する場合には、こちらの付票も提出してください。
【訪問型用】付表第三号（一） (PDFファイル: 80.0KB)
【訪問型用】付表第三号（一） (Excelファイル: 21.2KB)
【通所型用】付表第三号（二） (PDFファイル: 96.2KB)
【通所型用】付表第三号（二） (Excelファイル: 33.7KB)
変更届出書
廃止・休止届出書
再開届出書
標準様式
【標準様式1】従業者の勤務体制・勤務形態（訪問型） (Excelファイル: 105.3KB)
【標準様式1】従業者の勤務体制・勤務形態（通所型） (Excelファイル: 240.8KB)
【標準様式2】平面図 (Excelファイル: 10.5KB)
【標準様式3】設備等一覧表 (Excelファイル: 11.4KB)
【標準様式4】苦情を処理するために講じる措置 (Excelファイル: 9.7KB)
【標準様式5】誓約書 (Excelファイル: 11.6KB)
その他
「サービス提供責任者の経歴」の様式は特に定めていませんが、参考様式をお示しします
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 介護保険係
電話: 0598-38-1114 ファックス: 0598-38-1140
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更新日：2024年09月09日