様式第１号（第５条関係）

多気町宅配ボックス購入費補助金交付申請書兼請求書

令和　　年　　月　　日
多気町長　　様
申請者
住所（所在地）
氏名（名称及び代表者の氏名)
連絡先(電話番号)

多気町宅配ボックス購入費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　設置する対象設備の概要
費用内訳	補助対象購入日	購入費用
（補助対象経費）	
	令和　　年　　月　　日	円	
申請金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
振込
指定口座	　　　　　銀行・信用組合
信用金庫・農協	本　店
　　　　支　店
出張所	
	預金種別	□普通
□当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人
(申請者本人)		
※申請者・振込先口座名義・保証書の名義は全て同一としてください
※アパート等借家の場合には、建物所有者及び管理者の同意を得てから、設置するようにしてください。
２　住民情報及び税情報の閲覧に対する同意
補助金審査のために、私の住民情報及び税情報について、町担当者が調査することに同意します。

３　添付書類
(1)　対象設備の購入に係るレシート等明細の分かる書類の写し
(2)　本人確認書類（運転免許証等顔写真付証明書）の写し
(3)　補助対象設備の設置場所、設置状態及び盗難防止対策を確認できるカラー写真
(4)　振込口座が確認できる書類等の写し
(5)　同意書(様式第２号)(申請者が所有権を有しない住宅に補助対象設備を設置する場合)
(6)　その他町長が必要と認める書類

様式第２号（第５条関係）
令和 年 月 日

同意書

多気町長　　 様
【住宅（住戸）所有者又は管理組合】
住所
氏名
電話番号

申請者 が宅配ボックスを設置した住宅（住戸）は、私の所有又は管理に係るものであり、多気町宅配ボックス購入費補助金交付要綱第５条の規定により、当該住戸への宅配ボックスの設置について同意します。

宅配ボックス設置場所
〒
多気町
	
※集合住宅の場合、建物の名称を含む。